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Do処方で薬をお渡しした時の薬歴の書き方

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Do処方で薬をお渡しした時の薬歴の書き方

Do処方がずっと続いている患者さんへお薬をお渡ししたあと、薬歴に記載する内容について、私なりの考え方、薬歴の記載内容を検討してみます。

降圧剤Do処方が続く患者様への薬歴

Do処方、体調変化なしの薬歴に季節変化を取り入れてみる

厚生局が開催する集団的個別指導や薬局単独の個別指導を、私は何度か受けたことがあります。厚生局の指導員が変われば指導内容(厚生局が求めていること)もかわります。そもそも厚生局の指導員のために薬歴を書くわけではありませんが、診療報酬を算定するため、求められている最低限のルールに従う必要があります。私の地域の厚生局指導員が薬歴に求めているものは、ざっくり大きく分けると2つだけです。

1つめは「患者情報の充実」です。
「併用薬、車の運転、タバコ、カフェイン、飲酒度合い、アレルギー、副作用歴などの生活実態を確認してください」ということです。
初回来局時の問診で確認することが多い内容かとは思います。厚生局指導員が言うことには「患者背景がわからなければ、安心して薬を渡すことができない。そのために患者さんの生活背景を把握しておく」ということです。併用薬以外は毎回確認する必要もない案件なので初回と数カ月に一度確認することで対処しています。

2つめは「副作用、重大な副作用を見落としてないか」です。
「薬による健康被害を未然に回避、または軽症で気づくことができるようにアンテナを常にはっていてください」ということです。(実際の厚生局員はこんなに丁寧にはいいません。かなり横柄な態度です)。

細かいことを含めると色々ありましたが、私が個別指導を受けた時に厚生局職員から強く言われたことは、上記2つを明確に記載することでした。
副作用、重大な副作用に関しては箇条書きではなく文章で記載するようもとめられました。(併用薬や残薬などの情報は箇条書きでOKです。)
「薬を服用することによる患者さんの健康被害を防いでいますという姿勢を薬局が主体的に示す」という記録を続けることが患者さんだけでなく自分の身も保証するというようなことを(神の声として)指導を受けました。

厚生局職員の態度は高圧的ですが、指導している内容や薬局に求めていることはズレていないと私は実感しました。

上記の指導要件を受けて、私が薬歴を記載する際に心に留めていることを記します。

降圧剤Do処方が続く患者様への薬歴

Do処方、体調変化なしの薬歴に季節変化を取り入れてみる

~薬歴の記載内容について~
薬歴への必須記載項目、SOAP形式の書き方などは市販されている本や、いろいろなホームページに記載されていると思います。以下に記載する内容は私が実践している内容、とくに「Do処方が続く患者さんへの薬歴」について思考内容と記載内容を記します。(あくまで私独自の考えです)

患者様の思考内容を推測する
○体調が変わらない患者さんが病院診察時に考えていること
・手持ちの薬がなくなったから受診した
・予約していた日になったので受診した
・定期的に主治医の先生とお話をするために受診した
・定期検査をして健康状態を確認するために受診した
・どこか悪いところが増えていないか確認するために受診した
などなど患者様が病院に期待することはたくさんあります。

診察を終えて、上記内容がいつもと変わりない事が確認できた患者さんが次に処方箋をもって調剤薬局に来局します。

○病院でいつもと変わりない事が確認できた患者さんが薬局に来て考えること
・いつもの薬を早くもらいたい
・なるべく安い薬にしたい(個人差があります)
・薬局を出たら何をしようかしら・・・
などでしょうか

カリスマ薬剤師がいる薬局では話は別ですが、多くの場合、Do処方がずっと続く患者さんの薬局来局時の心理は「早く、安く。」に集約されると私は感じています。「健康に関する不安」は、すでに病院で解決しているわけですから。

にも関わらず、調剤薬局でのSOAP対応はプロブレムを持って対応しなければなりません。「健康に関する不安」が解決している(と思っている)患者さんに対して「プロブレムを持って対応する」ことは容易ではありません。患者さんをイライラさせてしまう可能性を多分に服でいます。

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Do処方、体調変化なしの薬歴に季節変化を取り入れてみる

上記内容を把握した上で、患者さんの希望と、調剤薬局での業務、厚生局の指導内容をすり合わせて私なりの妥結点を以下のように考えます。

~Do処方が続く患者さんへお薬をお渡しするときの対応~
・体調変化がない場合、薬剤師業務遂行のための確認事項は最小限とする。

例:食事・排便・睡眠状況・メンタル面など生活リズムを確認して、薬の副作用が原因かもしれない健康被害が生じていないかを確認する

・確認事項は厚生局の指示に従い副作用、重大な副作用項目とし、その対処法も伝える。

例:起こりうる副作用、頻度はあるていど想定されますので、その対処方法を具体的に伝えます。

・服薬指導の連続性をもたせるため、次回確認事項を明確に記載する。

例:添付文書に記されている「その他の副作用」項目の中から比較的発生頻度の高い副作用に”めぼし”をつけて次回の確認項目とします




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