おじさん薬剤師の日記

調剤薬局で勤務するおじさんです。お薬のはたらきを患者様へお伝えします

薬歴の記載内容 診療報酬改定

薬歴に次回の服薬指導計画を記載する

投稿日:2018年2月15日 更新日:

薬歴に次回の服薬指導計画を記載する

平成30年度調剤報酬改定の内容が公開されました。薬歴にかんしては「継続的な薬学的管理・指導等を推進するため、薬剤服用歴の記録に次回の服薬指導の計画を追加する」という文言が追加されました。


2015年に報道された「薬歴未記載問題」が端を発しているかどうかはわかりませんが、「次回患者様が来局されるまでには薬歴を記しましょう。その内容に「計画」をもりこんで「計画」に関して「評価」を行うことで継続的な薬学的管理・指導を行いましょう」というニュアンスが私的には感じました。以前から薬歴の継続性に関しては厚生局の個別指導でも説明を受けていましたので、それが明文化されたのかなぁと感じます。

厚生局が調剤薬局に求める主要業務として
・副作用・重大な副作用を見落としていないか
・患者様の薬識を高めてアドヒアランスの向上に努める
・薬物治療で健康を保つと同時に薬物治療での健康被害を回避する

次回の服薬指導の計画を追加(P.368)

などのポイントを指摘された記憶がありますので、次回の服薬指導計画の具体的な記載内容は“調剤薬局なりの“視点で記していくといいのではと私は思います。

一般的にSOAP形式で薬歴を記載する場合の“P(プラン)”には「教育プラン・ケアプラン・観察プラン」などのように3つに区分して考えるケースもあります。特に指定はありませんので、どのプランを軸にしてもいいので次回につながる文章にしあげればいいかと思われます。

以下に具体的なプランの内容を検討してみます

〇服用タイミングが独特な医薬品(月に1回服用・食直前薬・食間薬・頓服薬・ミノマイシンと陽イオン製剤の併用など)について指導した場合は、その服用状況の確認する

〇具体的な副作用とその発生頻度について患者様を刺激しない程度にマイルドに伝えたうえで、副作用が起こっていないかを確認する。
(Do処方が続く方に対しては、これを記載する頻度が多い気がします)

・便秘・口渇・食欲不振などの副作用の説明と状況確認
・睡眠へ影響がある薬の場合は睡眠状況、昼間の傾眠、寝起きに関する副作用の説明と状況確認
・動悸・振戦・頻脈などの副作用頻度の説明と状況確認
・降圧剤服用による副作用頻度の説明と状況確認

DO処方でお薬をお渡しした時の薬歴の書き方について

副作用の説明に関しては過剰に刺激する言い回しで伝えてしまうとコンプライアンスの低下につながるおそれがありますので、話の流れの中にもりこむ感じがいいかと思います。


〇使用方法・保管方法が独特な医薬品(冷所保存・注射剤・懸濁してから使用・テープ剤の貼付部位)について指導を行った場合は、その使用状況の確認

〇患者様の質問・疑問を回答した場合はその経過観察

〇飲み忘れ・飲み間違えが多い方へ1包化の提案

〇薬の管理方法について指導した場合は、自宅での保管・管理方法・飲み忘れの確認

〇先発医薬品希望の患者様に対して、再度後発医薬品の使用を促してみる

〇検査結果を確認してみる

〇手帳の持参を促す、手帳の内容・併用薬を把握する

〇嗜好品・サプリメント・アレルギーに関して最新情報を把握する

などなどでしょうか。


飲み忘れによる健康被害
飲み間違いによる健康被害
服用後の副作用
飲み合わせによる健康被

薬剤師のためのe-ラーニング「MPラーニング」の仕様についての個人的感想

病院ではなく“調剤薬局”という観点でプランを記すと次回の投薬・薬歴記載の充実につながりやすい気がします。また、継続した薬歴を残していく場合は、毎回評価ができる項目もあれば、状況変化がないために”引き続き経過観察とする”案件もあるかと思われます。そのあたりの継続性を意識して実態の確認に努める感じになるのかなぁと感じます。

DO処方でお薬をお渡しした時の薬歴の書き方について

-薬歴の記載内容, 診療報酬改定
-SOAP形式, 次回のプラン, 次回の服薬指導を計画する, 薬歴

執筆者:ojiyaku


  1. […] 薬歴に次回の服薬指導計画を記載する […]

「グループ20店舗以上の調剤薬局」における調剤基本料についての推測 – おじさん薬剤師の日記 にコメントする コメントをキャンセル

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