目次
慢性片頭痛予防薬「抗CGRP抗体」の有効性比較データ（2021/11/8）
追記：2022年2月7日
小児の片頭痛予防にリボフラビン
リボフラビンを小児に10mgまたは40mgという少量を投与することで編ずつ予防に有効、筋緊張型頭痛を併発していない片頭痛の患児に有効性が高いと報告がありましたので記します。
リボフラビンを3カ月間服用し投与前と投与後の片頭痛回数を比較したデータによると、投与前の月平均片頭痛頻度が5回前後であったのに対し、リボフラビンを定期服用することで月平均の片頭痛頻度が4回程度までへったことが示されました（ガイドラインより）
リボフラビンが片頭痛に効果を示した作用機序としては、片頭痛患者のミトコンドリアが機能低下しているという説があるようです。ビタミンB2は体内に吸収されると、フラビンモノヌクレオチド (FMN) 、およびフラビンアデニンジヌクレオチド (FAD) に変換され、ミトコンドリアのエネルギー代謝に関わる補酵素として働き、機能低下したミトコンドリアを回復すると推測されています。
「頭痛の診療ガイドライン2021」より
慢性片頭痛予防薬「抗CGRP抗体」の有効性・安全性に関する比較データが公開されました。
慢性片頭痛患者を対象として、「抗CGRP抗体投与群」と「A型ボツリヌス毒素製剤又はトピラマート投与群」とを比較したデータです。（5634例）
結果
eptinezumab 300mg単回投与（国内未承認薬）
プラセボ群と比較して月間片頭痛日数の改善効果が最も優れていた
片頭痛回数：-2.6日（-4.43~-0.77）
フレマネズマブ：アジョビ皮下注
奏効率が最も高かった。
（奏効率とは、薬物療法により効果を感じた患者さんの割合のことです。）
対プラセボ比で2.96倍
エレヌマブ：アイモビーグ皮下注
急性片頭痛治療薬の使用回数が最も少なかった。
ガルカネズマブ：エムガルティ皮下注
継続治療における脱落率がも最も低かった。
筆者らは上記4つの抗CGRP抗体製剤は、慢性片頭痛の予防治療としては従来の予防薬と比較して優れた有効性・安全性を示しているとまとめています。
片頭痛発作予防薬「エムガルティ皮下注」が2021年4月26日（月）発売開始
片頭痛発作の発症抑制を適応症とした「エムガルティ皮下注」（第一三共発売）が2021年4月21日薬価収載されました。
販売包装は
「エムガルティ皮下注120mgオートインジェクター（1ml）」：45165円（2021年4月現在）
「エムガルティ皮下注120mgシリンジ（1ml）」：44940円（2021年4月現在）
発売日は2021年4月26日（月曜日）となります。
エムガルティ皮下注の効能は以下の「カルシトニン遺伝子関連ペプチド」をターゲットとしております。
片頭痛発作時に三叉神経の抹消で発現される「カルシトニン遺伝子関連ペプチド（CGRP）」という物質があるのですが、このCGRPには血管を拡張させる作用が確認されており、多くの炎症関連物質の産生・分泌を促して、炎症組織の充血・浮腫・疼痛を引き起こす要因と考えられています。
血液中のCGRP濃度の上昇と片頭痛発作との関連も認められており、CGRPを投与すると大部分の片頭痛患者に片頭痛発作が誘導されることが確認されています。
エムガルティ皮下注はCGRPに結合して、生理活性を阻害する（CGRPが働くことができないように作用する）ことで、片頭痛発作を抑制することが期待された製剤です
エムガルティ皮下注は1回使い切りの製剤で、初回に2本（240mg）を投与し、それ以降は月1本（120mg）を皮下投与する製剤です。
（初回に2本投与することで、速やかに定常状態に到達します）
エムガルティ皮下注が2021年4月26日発売開始（第一三共）
片頭痛発作予防薬「エムガルティ皮下注」が新薬として国内製造販売承認取得（2021年1月22日）
日本イーライリリーおよび第一三共は同ホームページにて、片頭痛発作の発症抑制薬としてヒト化抗CGRPモノクロナール抗体製剤「エムガルティ皮下注」の国内製造販売承認取得に関する情報が公開されました。
国内承認された製剤はエムガルディ皮下注120mgオートインジェクターまたは皮下注120mgシリンジの2規格です。
エムガルディ製剤の効き目としては、片頭痛発作時にカルシトニン遺伝子関連ペプチド（CGRP）と呼ばれるタンパク質濃度が上昇することが報告されており、エムガルディはカルシトニン遺伝子関連ペプチドと選択的に結合して活性を抑えることで片頭痛発作を抑制することが期待されている製剤です。1カ月に1回投与することで発作を予防することが期待されます。
新規作用機序の片頭痛発作治療薬「エムガルティ」の国内製造販売承認取得に関するお知らせ
以下、2020年12月3日の記事です。
2020年12月2日の厚生労働省薬食審医薬品第一部会にてエムガルティ皮下注が医薬品として承認されました。
エムガルティの効果は「片頭痛発作の発症抑制」としていますが、投与対象患者や医療機関の要件については今後作成される最適使用推進ガイドラインで明らかとなる見通しです。
片頭痛予防薬「エムガルティ皮下注」が医薬品として承認されました。
エムガルティ皮下注120mgオートインジェクター、同皮下注120mgシリンジ
片頭痛に関与していると考えられている”カルシトニン遺伝子関連ペプチド（CGRP)”と呼ばれるたんぱく質にエムガルティが結合することで、カルシトニン遺伝子関連ペプチドが、その受容体へ結合することを妨げるという効果が期待される製剤です（抗CGRP抗体）。
海外では2020年7月時点で「片頭痛の予防」という効能効果にて欧米を含む40以上の国で承認されています。
「反復性群発頭痛の治療」でも米国を含む5か国で承認されています。
用法用量
「通常、成人にはガルカネズマブとして初回に240mgを皮下投与し、以降は１か月間隔で120mgを皮下投与して用いる」
以下は2019年8月10日に記したエムガルティ皮下注に関する報告内容です
片頭痛の急性期の治療および予防治療としてのrimegepant（CGRP受容体拮抗薬）の効果
臨床第三相試験が行われている片頭痛急性期治療薬rimegepantについて有用性を示すデータが開示されました。
Rimegepantは低分子カルシトニン遺伝子関連ペプチド受容体拮抗薬という薬理作用で、日本国内で使用されている片頭痛治療薬とは異なる効果で片頭痛の急性期の治療・予防治療を目的とした製剤です。
・痛みの緩和作用は服用から15分後から観察され、投与60分～48時間にかけて片頭痛症状の軽減作用が確認されています。Rimegepantは薬の効き目が長い（半減期が長い）という特徴があり、臨床試験データによるとrimegepantで治療された被験者の大部分が、投与24時間以内にレスキュー薬（追加の片頭痛治療薬）を必要としなったことが開示されております。
具体的な臨床報告としてはrimegepnat服用群（669例）とプラセボ（偽薬）服用群（682例）において投与2時間時点における頭痛症状の改善率を比較した第Ⅲ相試験において
片頭痛症状改善率
rimegepant服用群：19.6～21％改善（普通錠・OD錠によるデータ）
プラセボ服用群：11～12％改善
投与2時間時点における吐き気・羞明・音過敏の消失率
rimegepant群：35～37.6％（普通錠・OD錠によるデータ）
プラセボ群：25.2～27％
上記のデータより、rimegepant服用群は急性片頭痛症状およびそ苦痛症状を有意に改善したことが示されています。
服用後の有害事象
悪心
rimegepant服用群：1.8％
プラセボ服用群：1.1％
尿路感染症
rimegepant服用群：1.5％
プラセボ服用群：1.1％
肝機能検査に関してはプラセボ群と比較してrimegepant服用群で肝毒性を示すような兆候は見られず、忍容性が良好であることが示されてたとしています。
低分子カルシトニン遺伝子関連ペプチドとは
低分子カルシトニン遺伝子関連ペプチドは三叉神経節ニューロン（顔の感覚神経）や後根神経節といった神経に存在し、細胞体だけでなく、末梢側や中枢側の神経終末にも存在することから神経伝達物質と考えられております。
rimegepant-effect
片頭痛病態に関連した低分子カルシトニン遺伝子関連ペプチドの作用は、硬膜の刺激によって低分子カルシトニン遺伝子関連ペプチドが放出されることが報告されております。片頭痛発作中の頸静脈で低分子カルシトニン遺伝子関連ペプチドの濃度が上昇することが報告されております。さらに、片頭痛患者へ低分子カルシトニン遺伝子関連ペプチドを投与すると片頭痛用発作が誘発されることが報告されております。（投与後6～12時間の間に片頭痛発作が誘発された報告あり）
上記の報告より、現状で低分子カルシトニン遺伝子関連ペプチドの作用としては
・血管平滑筋弛緩作用
・肥満細胞の活性化（ヒトではおこらないかも？）
・サテライトグリア細胞の活性化
・三叉神経の機能変調・神経伝達
上記のような作用が示唆されております。
片頭痛治療薬rimegepantは片頭痛誘発因子である低分子カルシトニン遺伝子関連ペプチドが、その受容体にくっつくことを妨げる働きがありますので、片頭痛の発症・誘発を抑え、予防的な効果もあることが示唆されます。
