おじさん薬剤師の日記

調剤薬局で勤務するおじさんです。お薬のはたらきを患者様へお伝えします

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薬歴を早く書くコツ

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薬歴を早く書くコツ

 

調剤薬局の収益減少が叫ばれる中、人件費縮小によって効率的な働き方が検求められる時代になっている気がします。その中で「薬歴をいかに素早く書くか」というのも、調剤薬局業務の作業効率をUPさせる一つの要因に思われます。今回は電子薬歴で薬歴を早く書くコツについて考えてみました。

 

電子薬歴ではSOAP形式などのレイアウトが初期設定として登録されているケースを多く見かけます。例えばですが、体調不良により内服薬に追加や変更があった場合は、その薬の作用や副作用、注意すべき点といった内容をメインとした薬歴が軸となります。さらに次回への申し送り(プラン)としては、追加・変更された薬を使用後の使用感、体調変化、副作用あたりを聞き取って安全な薬物治療が可能かどうかを示唆する内容が記されるかと思われます。

薬歴に次回の服薬指導計画を記載する

 

Do処方、体調変化なしの薬歴に季節変化を取り入れてみる

 

電子薬歴には薬の効能効果・副作用などの情報が端末に内蔵されておりますので、必要であれば要所をコピーしながら薬歴を充足させることもできるかと思います。

 

一方で、DO処方が毎回続く方の場合、薬の内容自体に大きな変更はありません。しかし確認すべき「安全な薬物治療が継続出来ているかどうか」という点においては前述した“追加・変更があった場合”と変わりありません。「重大な副作用・軽度な副作用の前兆となる徴候がでていないかどか」という薬歴内容を軸とDo処方の薬歴を記してよいと思います。(その他、薬歴に必要な併用情報や残薬情報などもありますが、このあたりは客観的な情報ですので、確認した内容を記す感じです)

 

電子薬歴をうつタイミング

電子薬歴を記すタイミングですが、「患者様の流れが一旦途切れて落ち着いてから薬歴を打つ」という方もいれば「2~3分ほど時間があれば打てる」という方まで様々です。薬歴を早く打つコツを考える場合、「2~3分ほど時間があれば薬歴が打てる」という自覚を持つことが私のとっては重要に感じます。しかし「2~3分ほど時間があれば薬歴が打てる」と自負するためには、十分な下準備が必要に思われます。

 

パソコンの前に座って、投薬し終えた処方箋を見つめながら「どんな薬歴を書こうかな?」という発想ではなく、投薬前の薬の鑑査段階で「Do処方であるから〇〇と△△の副作用歴・体調変化を確認しよう」という想定を私の場合は事前に行います。(実際の投薬で、その通りの流れになることもあれば、患者様とのお話の流れで異なるケースもあります。異なるケースの場合は膨らんだ話の内容を軸に薬歴を充実させます)

 

さらに〇〇や△△といった想定される確認内容を事前にパソコンの「単語の登録」という機能を利用して登録しておきます。

 

薬歴で使用する単語登録

「単語の登録」方法はデスクトップの画面右下にある「A」または「あ」の文字を右クリックして「単語の登録」をクリックすると「単語の登録」画面が開きます。

word-record

Do処方で薬をお渡しした時の薬歴の書き方

降圧剤Do処方が続く患者さんへの投薬と薬歴

 

例えばアムロジピンの薬歴文言を追加する場合は

words-record

「単語」の部分に

アムロジピン:降圧剤です。使用により血圧は安定している。めまいフラツキなどの副作用は起きていないことを確認した。

 

「よみ」の部分には

あむろh

 

として登録ボタンを押します。

 

「よみ」の部分に登録する文字ですが、各薬品の「頭文字3文字」+「押しやすいアルファベット1文字」を私は個人的に推奨したいなぁと感じております。

 

「あむろ」と登録してもいいのですが、「あむろ」と入力するたびに

 

アムロジピン:降圧剤です。使用による血圧は安定している。めまいフラツキなどの副作用は起きていないことを確認した。

 

という文字で出てきてしまうと不便を感じることがあります。とりわけ、複数の薬剤師で共有しているパソコンの場合は、自分以外の方が薬歴を打つ際に「あむろじぴん」と入力するたびに上記の登録内容が出てきてしまうと迷惑となるケースがあります。そこで薬品名の「頭文字3文字」に加えてもう1つアルファベットを入れることで、他者へ迷惑を回避することが可能となります。

 

上記の例では「h」という文字を加えて「あむろh」としてアムロジピンを登録しました。

 

処方回数の多20~30品目ほどを登録しておくだけで、非常に使い勝手がよくなる印象があります。登録に際しては、通常の薬歴を記している途中で、登録したいと思う部分をコピーして、「単語の登録」画面を開き、登録していけば随時更新される感じで素敵な登録辞書が成長していくかと思われます。

 

医師1人の病院に対する門前薬局で勤務している場合ですと、使用される薬品が限られますので、上記の対応で十分な感じもするのですが、複数の医師が勤務している病院の門前薬局ですと、登録すべき薬品が非常に多くなって手に負えないことがあります。その際は、「よみ」の登録を薬品名ではなく「作用」によって登録することもできます。

 

薬理作用によって単語登録を行う

例えば「降圧剤」をまとめて「こうあh」として「よみ」に登録し、「単語」部分に「めまい・ふらつき~」であったり「減塩などの食事療法~」であったり「自宅での血圧測定を~」であったり「季節による血圧変動~」などのといった一般的な指導内容を登録しておくことは降圧剤の薬歴を充足さえるための凡庸文言となるかと思われます。

Do処方で薬をお渡しした時の薬歴の書き方

降圧剤Do処方が続く患者さんへの投薬と薬歴

 

同様にクレストールやリピトールなどのコレステロールの薬や、プラビックス・バイアスピリンなどの血液サラサラの薬についても凡庸となる文言を作成することが可能となります。

 

電子薬歴を入力するパソコンが複数ある場合は1台のパソコンに文言集を登録してから同様の文言を他のパソコンに取り込むことが可能です。「ユーザー辞書ツール」を開いて、ツール>一覧の出力を選択して登録した文言を「output.txt」というテキストファイルで出力します。

 

そのテキストファイルを複数あるパソコンに、ツール>テキストファイルからの登録を選択することで全てのパソコンに同じ単語登録を流用することができます。




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