命を守るはずのアラームがなぜ「放置」された？岐阜大学病院の事故から考える医療安全
私たちは病院に対して、「安全地帯」であることを期待しています。病気や怪我を治す場所である以上、そこでは最新の注意が払われ、不慮の事態には即座に対応してもらえると信じているからです。しかし、2026年6月23日、岐阜大学医学部附属病院が公表した医療事故の報告は、その信頼を揺るがす内容でした。
2025年7月に発生したこの事故では、回復に向かっていたはずの患者さんが、モニターアラームの放置によって命を落としました。さらに衝撃的なのは、この病院では2018年にも同様の事故が起きており、対策を講じていた最中だったという点です。
なぜ、命を救うための装置が発する「警告」は無視されてしまったのでしょうか。この記事では、公表された報告書の内容を紐解き、医療現場で何が起きていたのか、そして「アラームの放置」という問題の背後にある深い課題について解説していきます。
1. 事故の経緯：順調な回復の矢先に起きた悲劇
事故が起きたのは2025年7月の深夜のことでした。亡くなったのは、食べ物や唾液が誤って気管に入る「誤嚥（ごえん）」を防ぐための手術を受け、入院していた患者さんです。
患者さんには意識障害がありましたが、術後の経過は極めて良好でした。退院の日取りも決まっており、ご家族も自宅へ戻る日を心待ちにしていたことでしょう。しかし、退院をわずか4日後に控えた未明、事態は急変します。
患者さんの容体が悪化したことを知らせる「モニターアラーム」がナースステーションで鳴り響きました。アラームは、血液中の酸素が足りなくなっていることを示す緊急性の高いものでした。しかし、対応にあたった看護師は、アラーム音を止めただけで、肝心の患者さんの病室を確認しに行くことをしませんでした。
その後、看護師が定期的な「たんの吸引」のために病室を訪れるまで、患者さんは約1時間もの間、異変に気づかれることなく放置されました。発見された時にはすでに心肺停止の状態であり、懸命の蘇生処置も虚しく、帰らぬ人となってしまったのです。
調査委員会の報告によると、死因は「たんが喉に詰まったことによる窒息」の可能性が高いとされています。もし、最初のアラームが鳴った瞬間に誰かが駆けつけていれば、救えたはずの命でした。
2. なぜアラームは無視されたのか？「アラーム疲労」という闇
「なぜアラームが鳴っているのに無視できるのか？」
医療現場には「アラーム疲労（アラーム・ファティーグ）」という深刻な問題が潜んでいます。
病院内、特に重症患者を受け入れる病棟では、心電図、血圧、酸素飽和度などを監視するモニターが24時間稼働しています。これらの機器は、少しでも数値が基準を外れるとアラームを鳴らします。しかし、実際には「患者さんが動いてセンサーが外れただけ」「寝返りを打った拍子に数値が一時的に乱れただけ」といった、医学的に緊急性のない「偽アラーム」が膨大な数にのぼります。
ナースステーションには、常にどこかの病室のアラーム音が鳴り響いているような状態です。これを毎日、毎時間聞き続けていると、人間の脳は無意識のうちにアラームを「日常の雑音」として処理し始めてしまいます。これが「アラーム疲労」です。
今回のケースでも、調査委員会は「病院内では様々なアラーム音が頻繁に鳴るため、本来対応すべきアラームへの対応が遅れた」と指摘しています。看護師は「またいつもの誤作動だろう」「後で見に行けば大丈夫だろう」という油断から、確認作業を怠り、指先だけでアラームを止めてしまったのです。
3. 繰り返された過ち：2018年の事故と機能しなかった対策
この事故の最も深刻な点は、岐阜大学病院において「初めての経験ではなかった」ということです。
実は2018年にも、同病院では同様のアラーム放置による医療事故が発生していました。病院側は当時、二度とこのような悲劇を繰り返さないために、再発防止策として「看護師が携帯する通知端末」を導入しました。ナースステーションにいなくても、手元の端末で患者さんの異変を察知できるようにする仕組みです。
しかし、今回の事故では、この対策が全く機能していませんでした。驚くべき実態が報告されています。
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端末の未所持と充電不足： 用意されていた3台の端末のうち、実際に使われていたのは1台だけでした。
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運用ルールの形骸化： 端末を常に身につけるというルールが守られておらず、充電が切れたまま放置されているものもありました。
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連携の欠如： 端末を持っていた看護師も、鳴り響くアラームに対して適切な行動を取っていませんでした。
どんなに優れたITシステムや高価な機器を導入しても、それを使う「人間」の意識や運用体制が伴わなければ、ただの箱に過ぎません。2018年の教訓は、現場のルーチンワークの中に埋もれ、形骸化してしまっていたのです。
4. 現場の労働環境：夜勤帯の厳しさ
事故当時の状況を詳しく見ると、医療現場の過酷な側面も浮かび上がってきます。
当時は夜勤の時間帯で、入院患者50人に対して看護師はわずか4人でした。看護師1人が12人以上の患者さんを担当している計算になります。意識障害のある患者さんや手術直後の患者さんが含まれる中で、この人数で全てのナースコールやアラームに完璧に対応し、かつ定期的な処置を行うのは、物理的にも精神的にも非常に大きな負担です。
もちろん、これは「放置していい理由」にはなりません。しかし、個人の責任を追及するだけでは解決しない構造的な問題がそこにはあります。忙しさが極限に達すると、人間は優先順位をつけざるを得なくなり、その過程で「慣れ」による判断ミスが入り込む隙が生まれます。
病院側は、看護師の配置や業務量に問題がなかったかについても、改めて精査する必要があるでしょう。
5. 病院が示した今後の改善策
今回の報告を受け、岐阜大学病院の清水雅仁病院長は深く謝罪し、以下の再発防止策を講じることを約束しました。
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携帯端末の常時所持の義務化： 全ての看護師が確実に通知を受け取れるよう、端末の運用を徹底します。
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アラームデータの分析評価チームの設置： 「どのアラームが、なぜ鳴ったのか」というデータを蓄積・分析し、無駄なアラーム（偽アラーム）を減らすための専門チームを作ります。これにより、本当に必要なアラームが際立つ環境を構築します。
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教育と意識改革： アラームを止める際は必ず現場を確認するという基本を再徹底し、医療安全に対する意識を組織全体で高めます。
特に「不要なアラームを減らす」という対策は、現代医療において非常に重要です。技術の進歩により、センサーの感度を調整したり、個々の患者さんの状態に合わせてアラーム設定を最適化したりすることが可能になっています。音を鳴らすことが目的ではなく、「異変を伝える」ことが目的であるという原点に立ち返る必要があります。
6. 私たちが知っておくべきこと：医療安全は誰のものか
このニュースを見て、「怖い」「病院が信じられない」と感じるのは当然のことです。しかし、医療事故は決して他人事ではありません。私たちが患者として、あるいは家族として病院に関わる際、どのような視点を持つべきでしょうか。
まず知っておきたいのは、医療は「完璧ではない人間」が行っているという事実です。どれほど優れた医師や看護師でも、疲労し、ミスをします。だからこそ、医療現場では「人間は間違えるもの」という前提に立った二重三重のチェック体制（システム）が求められます。
今回の事故では、そのシステムが機能不全に陥っていました。私たちは病院に対し、事故の隠蔽ではなく、今回のような透明性のある情報公開と、具体的なシステム改善を求め続ける必要があります。
また、入院生活においては、家族としても「いつもと様子が違う」と感じたら、遠慮せずにスタッフに伝えることが大切です。モニターの数値がどうであれ、身近で見ている人の直感は、時に機械以上に鋭い警告を発することがあるからです。
まとめ
岐阜大学病院で亡くなられた患者さんは、もうすぐ家に帰れるはずでした。その未来が、たった一つのアラームの無視によって絶たれてしまった事実は、あまりにも重く、悲しいものです。
医療の質向上とは、最新の設備を入れることだけではありません。目の前の患者さんの小さな変化に気づき、その声なき声（アラーム）に真摯に向き合う「心の余裕」と「誠実なシステム」を維持し続けること。それができて初めて、私たちは安心して命を預けることができるのです。
