一宮市立市民病院の医療ミス：左足骨折に対し右足を手術した経緯と550万円の和解

一宮市立市民病院で発生した重大な医療過誤

愛知県一宮市にある「一宮市立市民病院」において、極めて重大な医療過誤（医療ミス）が発生したことが報じられました。2024年12月に発生したこの事故は、本来手術すべきではない「健康な方の足」に人工骨を埋め込んでしまうという、いわゆる「手術部位の左右取り違え」です。

2026年8月26日、病院側はこの事故に関して、被害に遭われた80代の女性患者側に対し、損害賠償金550万円を支払うことで和解が成立したことを公表しました。命に関わる手術も多い医療現場において、なぜこのような「左右を間違える」という初歩的かつ致命的なミスが起きてしまったのでしょうか。

本記事では、報道された事実に基づき、事故の経緯から原因、そして術後の対応と今後の再発防止策までを詳しく解説します。

1. 事件の概要：左足の骨折なのに右足を「手術」

この事故の始まりは2024年12月でした。80代の女性患者が転倒し、一宮市立市民病院に救急搬送、あるいは受診したところ、「左大腿骨頸部（ひだりだいたいこつけいぶ）骨折」と診断されました。

大腿骨頸部骨折とは

大腿骨頸部骨折とは、太ももの骨（大腿骨）の付け根、股関節に近い部分が折れてしまう骨折のことです。特に高齢者の場合、骨粗鬆症などで骨が弱くなっていると、転倒などの軽い衝撃でも折れやすく、歩行困難になるため、多くの場合で「人工骨」を挿入するなどの手術が必要となります。

この女性患者も、折れてしまった左足の機能を回復させるために、人工骨を入れる手術を受けることになっていました。しかし、実際に行われた手術は、骨折していない「右足」に対するものでした。

2. なぜミスは起きたのか？判明した「3つの過失」

報道によると、今回のミスは単一のミスではなく、複数のチェック機能が働かなかったことによる「連鎖的な過失」であったことがわかっています。主な原因は以下の3点に集約されます。

① 手術承諾書への誤記載

最初にして最大の原因は、担当医師が手術の準備段階で作成する「手術承諾書」および「申込書」に、誤って「右大腿骨」と記載してしまったことです。医療現場において、書類はすべてのスタッフが共有する「正解」となる情報源です。この出発点の情報が間違っていたことが、後のすべての工程に影響を及ぼしました。

② 手術部位のマーキングミス

手術の前には、間違いを防ぐために患者の体に直接印をつける「マーキング」という作業が行われます。しかし、担当医師は書類の誤りに引きずられる形で、骨折していない「右足」に手術部位のマークを書き込んでしまいました。本来、このマーキングは画像診断結果（レントゲンなど）と照らし合わせながら慎重に行われるべきものですが、その確認が不十分だったといえます。

③ 電子カルテ（画像情報）の確認不足

最も不可解であり、かつ防げたはずのポイントがここです。手術室には通常、患者のレントゲン写真やCT画像を表示するモニターがあります。担当医師は、電子カルテに保存されていた「左足が折れている」という画像情報を再確認しないまま、右足への手術を開始してしまいました。目の前の画像を見れば一目で左右の違いは分かったはずですが、思い込みや確認作業の形骸化があったことは否定できません。

3. ミス発覚の瞬間と、その後の「二重の手術」

手術自体は無事に終了しましたが、その直後に行われた「術後X線（レントゲン）検査」で、戦慄の事実が判明します。

撮影されたレントゲン写真には、以下の状況が写し出されていました。

本来手術すべきだった「左足」の骨折がそのまま残っている。
骨折していないはずの「右足」に、人工骨が埋め込まれている。

この結果を受け、病院側は即座にミスを認識しました。手術当日のうちに患者本人と家族に対して説明と謝罪を行い、事態を報告しました。しかし、放置するわけにはいかないのが「左足の骨折」です。女性患者は、本来受ける必要のなかった右足の手術を終えたばかりの体に、さらなる負担を強いる形で、後日改めて左足の骨折治療（人工骨挿入）の手術を受けることとなりました。

わずか数日の間に、高齢の患者が二度の大きな手術を受けることになった身体的・精神的な苦痛は、計り知れないものがあります。