抗がん剤「ビンクリスチン」を髄腔内投与？10代患者が死亡された報道について

あまりにも悲しい医療事故の報告

2024年3月11日、埼玉県立小児医療センター（さいたま市）から、白血病の治療を受けていた10歳未満から10代の子供たち3人に対し、本来は脊髄（せきずい）に投与してはいけない抗がん剤「ビンクリスチン」が誤って注入され、1人が死亡、2人が意識不明の重体となっているというものです。

今回誤投与された「ビンクリスチン」の髄腔内（ずいくうない）投与は、医療界では「絶対にやってはいけない間違い」として世界的に知られている、極めて重大な禁忌事項なのです。

この記事では、なぜこの事故が起きてしまったのか、本来どのような治療が行われるべきだったのか、そしてこの薬の持つ恐ろしさについて、詳しく解説していきます。

1. 事故の概要：何が起きたのか

報道によると、事故が起きたのは昨年1月から10月にかけてです。埼玉県立小児医療センターで白血病の治療を受けていた男性患者3人の髄液（脳や脊髄を浸している液体）から、本来そこには存在するはずのない抗がん剤「ビンクリスチン」が検出されました。

この誤投与により、以下の深刻な被害が出ています。

10代の患者1人： 今年2月に死亡。
10歳未満と10代の患者計2人： 現在も意識不明の重体であり、重度の後遺症がある。

病院側は、この薬液が神経障害を引き起こした可能性が高いと認めています。また、病院内の鍵付き保管庫で厳重に管理されていたはずの薬が、なぜ誤って投与されるに至ったのか、警察に届け出るとともに調査を進めています。

2. ビンクリスチンとはどのような薬か

今回、誤って投与された「ビンクリスチン」という薬について解説します。

強力な抗がん剤としての役割

ビンクリスチン（商品名：オンコビンなど）は、白血病や悪性リンパ腫の治療において非常に重要な、歴史のある抗がん剤です。細胞分裂を止める働きがあり、がん細胞が増えるのを抑える力が強いため、多くの治療プラン（プロトコル）に組み込まれています。

「静脈」なら救い、「脊髄」なら猛毒

この薬には、守らなければならないルールがあります。それは「必ず静脈から注射すること（静注）」です。

ビンクリスチンは静脈から投与されれば、血液に乗って全身のがん細胞を攻撃してくれます。しかし、これを「髄腔内（ずいくうない）」、つまり背中から針を刺して脳や脊髄を巡る液体の中に直接入れてしまうと、状況は一変します。

ビンクリスチンは神経に対して非常に強い毒性を持っています。脳や脊髄の神経細胞を破壊し、一度注入されてしまうと現代の医学では有効な中和剤や救済策がほとんどありません。そのため、医療現場では「髄腔内投与は禁忌（死に至る危険があるため絶対に行ってはいけない）」であると徹底されています。

3. なぜ「間違えやすい」状況が生まれるのか

では、なぜ「絶対禁忌」とされるほどの危険な間違いが、今回3人もの患者に対して起きてしまったのでしょうか。そこには、白血病治療特有の難しさと、人間の注意力を超えた「システム上の罠」が潜んでいるように推測します。

白血病治療の特殊性

白血病の治療では、多くの場合「複数の抗がん剤」を同時に、あるいは短い間隔で使用します。その際、以下の2つの処置が「同じ日」に行われることがよくあります。以下にその例を記します。

髄腔内注射（ルンバール）： メトトレキサートという別の抗がん剤などを、脊髄の隙間に注入する。
静脈注射： ビンクリスチンなどの抗がん剤を、腕などの血管から注入する。

患者さんにとっては、同じ日の治療です。医師や看護師にとっても、同じ時間帯に準備する薬となります。

シリンジ（注射器）の酷似

ここが最大の落とし穴です。

脊髄に入れるべき「メトトレキサート」を吸い上げた注射器
静脈に入れるべき「ビンクリスチン」を吸い上げた注射器

これら2つが、処置室のトレイの上に並んで置かれていたとしたらどうでしょうか。どちらも無色透明、あるいは似たような色の液体です。注射器の形も同じです。

もし、ラベルの確認が不十分だったり、一瞬の思い込みがあったりすれば、「こちらが背中に打つ方だ」と勘違いして、ビンクリスチンが入った注射器を脊髄の針に接続してしまう。このようなケースを回避するために、各医療施設で注意喚起のラベルを用いるなどの対策が求められます。

4. 本来、どのように使用・管理されるべきだったのか

このような悲劇を防ぐため、現在の医療現場では、本来であれば何重もの「防波堤」が築かれているはずでした。埼玉県立小児医療センターでも、本来行われるべきだった（あるいは規定されていた）安全策について考えます。

① 投与ルートによる注射器の物理的な分離（コネクタの変更）

近年、最も有効な対策として導入が進んでいるのが、「物理的に接続できないようにする」という方法です。

静脈用の注射器と、脊髄用の注射器の接続部分（コネクタ）の形状を全く別の規格にすることで、もし間違えて持ってきたとしても、物理的にカチッとはまらないようにする仕組みです。これを「新規格コネクタ（NRFit）」と呼びます。これが完全に運用されていれば、今回の事故は防げた可能性があります。

② 準備するタイミングと場所を分ける

「同じ日に投与する」としても、「同じタイミングで準備しない」ことが重要です。

まず、脊髄への注射（メトトレキサート）だけを準備し、処置を完了させる。
その処置が終わってから、改めて静脈用のビンクリスチンを準備・投与する。

このように、処置を時間的・空間的に完全に切り離すことが、ヒューマンエラーを防ぐ鉄則です。

③ 警告ラベルの徹底と「注射器のまま」の搬送禁止

ビンクリスチンの製剤には、通常「髄腔内投与厳禁」という大きな警告ラベルが貼られています。また、海外のガイドラインでは、ビンクリスチンを注射器（シリンジ）に入れた状態で運ぶのではなく、点滴バッグに入れて薄めた状態で準備することを推奨しています。なぜなら、大きな点滴バッグを誤って脊髄の細い針につなぐことは物理的に不可能だからです。

④ 複数人でのトリプルチェック

調剤時の確認、準備時の確認、そして医師が投与する直前の確認。この際、単に「名前を呼ぶ」だけでなく、「これはビンクリスチンで、静脈投与用です」と声に出して、投与ルートを指差し確認することが不可欠です。

5. 誤投与が起きた時の恐ろしさ：進行する麻痺

ビンクリスチンが誤って髄腔内に注入されると、どのようなことが起きるのでしょうか。

この薬は、神経の「微小管」という大切な構造を破壊します。注入された直後は目立った症状が出ないこともありますが、数時間から数日かけて、足の先から徐々に麻痺（まひ）が上がってきます（上行性麻痺）。

やがて麻痺は呼吸を司る筋肉や脳にまで達し、激しい痛みとともに、意識障害や呼吸不全を引き起こします。先述の通り、一度中和されたり排出されたりすることが難しいため、多くの場合、死に至るか、救命できたとしても植物状態などの重度の後遺症を免れることができません。